体外受精

STEP1排卵誘発（卵子の入っている卵胞を複数発育させる為に行う）

体外受精・胚移植が成功するか否かは「良い卵子をとれるかどうか」にかかっているといっても過言ではなく、非常に大切なプロセスです。排卵誘発法には以下の方法があり個々の患者さんに一番あったものを選択します。

当院では、初回の方はPPOS法またはクロミフェン法をお勧めしております。

1. PPOS法
2. GnRHアゴニスト（ブセレキュアなど）法
   • ロング法
   • ショート法
3. GnRHアンタゴニスト（セトロタイドなど）法
4. 上記以外の方法
   • 自然周期法
   • クロミフェン（クロミッドなど）法
   • レトロゾール法

まず、GnRHアゴニスト法（ロング法）ですが、この方法は排卵をほぼ完全に抑制できるという利点があり、採卵日や時間をコントロールするのに優れ、体外受精・胚移植の排卵誘発法として長きにわたりスタンダードな方法でした。

しかし、ゴナドトロピン注射の量が増えてしまうということ、卵巣過剰刺激症候群の頻度が高いこと、などの欠点があり近年では徐々に減ってきています。

当院ではより負担の少ないPPOS法、GnRHアンタゴニスト法、クロミフェン法を主に選択しております。

PPOS法について簡単にご説明します

治療周期の月経1~3日目に来院してください。経膣超音波検査で卵巣や子宮に異常がないか、また血液検査で基礎ホルモン値を測定し卵巣の状態を確認します。

問題がなければ、原則初回受診日当日からホルモン注射（ゴナドトロピン製剤）を開始します。

注射と同時に黄体ホルモン製剤の内服を開始します。黄体ホルモン製剤は排卵を抑える作用があり、1日に2回から3回黄体ホルモン製剤（デュファストンまたはメドロキシプロゲステロン）の内服を行い、不慮の排卵を抑えていきます。

注射は原則自己注射で行っていただきます。一回の注射の量は通常150～300単位です。ゴナドトロピン製剤にはいくつか種類があり、FSH製剤（ゴナールF、レコベルなど）、hMG製剤、hCG製剤（オビドレルなど）、薬の種類と投与量は患者の卵巣の状態や反応をみて使いわけます。

患者様の安全と体外受精の成績向上を第一に、当院ではリコンビナント（遺伝子組み換え型）製剤を使用しております。一部の患者様を除き、尿由来製剤は使用しておりませんのでご了承ください。

月経8日目頃より経膣超音波エコー検査を行い卵胞の個数と大きさを計測します。卵胞の発育状態やホルモン値をみながら卵子の成熟時期を見極めていきます。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP2卵子の最終的な成熟を促す（GnRHアゴニスト点鼻薬または hCG注射）

その後、排卵誘発を続け卵子が十分に成熟していると判断されれば、GnRHアゴニスト（点鼻薬）または hCG注射（場合により両方）を使用します。

GnRHアゴニスト（点鼻薬）または hCG注射には卵子の最終的な成熟をうながす働きがあり投与後36-38時間で排卵がおこります。よって投与34~35時間後の排卵直前の卵子を採取します。GnRHアゴニスト（点鼻薬）21時と22時に左右1回ずつ（計4回）鼻に噴霧していただきます。hCG注射の場合は21時に1回のみ注射をします。

ゴナドトロピン製剤投与開始後10日前後で採卵になります。GnRHアンタゴニスト注射は1～3回隔日または連日注射します。

原則自己注射となりますが、会社や自宅近くの医療機関で注射をうけることもできます。その場合当院の紹介状をお渡しいたしますので、先方の指示にしたがってください。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP3採卵（卵子を採取すること）

膣より超音波でみながら細い針で卵胞を刺して卵子を吸引します。その場で顕微鏡を用いて卵子の有無を調べます。原則全身麻酔下で行うため痛みはほとんどなく、5~15分程で終わります。

また、ごく稀に出血や感染などの合併症があります。全身麻酔をかけることが多いため採卵当日は朝から絶飲食としてください。採卵後30分から1時間は卵巣出血などの副作用防止の為、ベッド上安静となります。安静時間終了後、診察を行います。

採卵当日は激しい運動や入浴は避けてください。シャワーはかまいません。特に異常がなければ、翌日から通常の生活をしてかまいません。

初回採卵時、胚移植用のチューブが子宮の中に入るかどうか試験的に挿入します（MockET）。もしスムーズに入らなければ子宮の入り口を拡げる処置が必要になることがあります。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP4精子の調整、媒精

原則、精子は病院内の採精室での採取をお願いしております。 採卵前の3~7日間は禁欲していただき、マスタベーション法で採取していただきます。どうしてもご来院できない場合には精子の採取後3時間以内（少しでも早い方が良いです）に病院に届けてください。

精子は低温に極めて弱いため必ず冷やさないよう人肌程度に温めながらなるべく早くお持ちください。専用の容器もご用意しております（有料）。

精子はスイムアップ法という方法で良い運動精子のみを集め、さらに1時間ほど培養します。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP5受精確認

採卵、媒精翌日に受精の有無を確認します。受精した卵には精子と卵子由来の二つの前核と二つの極体が認められます。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP6胚の分割確認、評価

2 ~ 6日目に胚の分割を確認していきます。胚の形態評価を行い、移植に適する良好胚を確認します。形態良好胚とは胚の分割スピードが速く、卵細胞一つ一つが均一でぶつぶつしたフラグメントの無いものです。

当院では、最先端のインキュベーター（孵卵器）を導入しております。AIがタイムラプス（インターバル撮影）画像を活用し、受精卵（胚）の発育を自動的に常時監視して、胚の質を判定します。

AI技術により、より良い胚が判定できるようになり、胚移植当たりの妊娠率の向上が期待できます。（AIによる受精卵の判定は保険適応でないため、現在は原則行っておりません）

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP7胚移植

全胚凍結となる場合も多いのですが、新鮮胚移植の場合採卵後2 ~ 5日目に行います。胚移植日を採卵終了後に予約しますので指定された日時に来院してください。形態良好胚を特殊な移植用チューブを用いて子宮内へ移植します。この時は痛みもなく麻酔の必要はありません。安静時間終了後は帰宅可能です。移植胚数は多胎妊娠防止のため原則1個とします。

胚移植後は激しい運動など無理をしなければ通常通りの生活をしても差し支えありません。卵巣がはれる卵巣過剰刺激症候群と呼ばれる副作用の危険がある場合は安静が必要となります。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP8黄体補充療法

排卵誘発を行った場合、特にGnRHアゴニストやアンタゴニストを使用した場合は黄体機能不全を起こしやすくなります。エストロゲン（卵胞ホルモン）とプロゲステロン（黄体ホルモン）のバランスを保つために、その補充が必要となります。これを黄体補充療法といいます。必要期間は、主に採卵後2週間の妊娠判定までの黄体期で、妊娠成立後も必要に応じて補充していきます。

卵胞ホルモンは貼り薬または内服を使用、黄体ホルモンは膣剤または内服を使用します。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

STEP9妊娠判定

採卵後およそ2週間後に、血液中のhCGを測定し妊娠しているかどうかがわかります。妊娠していれば約1週間後に経膣超音波エコーにより胎嚢の位置や数を確認します。順調であればさらに1～2週間後には胎児心拍が確認できます。体外受精・胚移植後の妊娠は、流産（約20％）や子宮外妊娠（約1％）の発生頻度が自然妊娠に比べて若干高いと考えられており、出血やお腹の痛みがある場合には注意が必要です。

体外受精・胚移植の流れの最初に戻る↑

1.日本における体外受精・胚移植の現状

表1に日本における体外受精・胚移植の現状を示します。年間56万周期以上の体外受精が行われており、出生児数は8万5千人以上、累計では100万人を超えています。2023年の新鮮胚移植周期あたりの妊娠率は23.1%、生産率は16.7%、凍結融解胚移植周期あたりの妊娠率は40.5%、生産率は28.8%でした。

2.体外受精・胚移植の成功率に影響を与える因子

女性の年齢

30歳をピークに妊娠率が徐々に低下し40歳以上では妊娠率が5%以下にまで低下すると言われています。

下記図は日本における体外受精・胚移植の年齢別妊娠率を示します。

これは原始卵胞の減少による採卵数の減少、染色体異常卵の増加、卵子の質の低下が関係しています。このような卵子の予備能をよく反映する指標として月経1-5日目のFSH値とAMH（抗ミュラー管ホルモン）値があり、FSHが高値、AMH値が1.0未満の場合などには体外受精・胚移植の成績は不良である可能性があります。

現在、残念ながらこのような高齢化に対する根本的な治療はありません。

出典：日本産科婦人科学会

体外受精・胚移植のメリット（効果的なケース）

体外受精・胚移植は、次のような方に特に効果が期待できます。

1. 卵管に問題がある場合

   両側の卵管がつまっている方や、卵管を手術で取り除いている方に特に有効な方法です。

   また、お腹の中の炎症や癒着（臓器どうしがくっついてしまう状態）がある場合にも、体外受精・胚移植が適していると考えられます。

2. 精子の状態が良くない場合

   精子の数が少ない、動きが悪いなどの男性不妊がある場合に効果的です。

   人工授精を5～6回以上行っても妊娠に至らない場合も、体外受精・胚移植を検討する対象となります。

3. 免疫性不妊の場合

   女性の体内に精子を攻撃する抗体（抗精子抗体）ができてしまい、精子と卵子がうまく出会えない場合に有効とされます。

4. 子宮内膜症がある場合

   子宮内膜症による癒着や炎症が疑われる場合にも、体外受精・胚移植が適していると考えられます。

5. 年齢が35歳以上の方の場合

   妊娠率は30歳頃から徐々に低下し、40歳以上で大きく下がるとされています。

   35歳を超えて一般的な不妊治療を行っても妊娠に至らない場合は、早めの移体外受精をおすすめします

6. 原因不明不妊の場合

   半年以上タイミング法や人工授精を行っても妊娠しない場合に検討します。

   これらのケースでは、一般的な不妊治療より体外受精の方が妊娠の可能性が高くなります。

体外受精・胚移植のデメリット（リスク）

体外受精・胚移植には、次のようなリスクがあることも理解しておく必要があります。

1. 採卵時のリスク

   採卵の際、まれにお腹の中で出血を起こしたり、感染を起こすことがあります。

   重症の場合には入院や手術が必要になることもあります。

2. 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）

   排卵を促す薬の影響で卵巣が大きく腫れてしまうことがあり、これを卵巣過剰刺激症候群（OHSS）と呼びます。

   軽い症状は比較的よく見られますが、現在では重症化する頻度は少なくなっています。

   しかし、重症化するとお腹に水がたまったり、血液が濃くなって血栓症（血管がつまる病気）を起こすリスクがあります。

   若い方、やせている方、多嚢胞性卵巣症候群の方は特に注意が必要です。

3. 赤ちゃんへの影響

   体外受精・胚移植による妊娠では、早産や低出生体重児、先天異常などの発生率が自然妊娠と比べてわずかに高いという報告があります。

   ただし、体外受精そのものの手技が原因というよりも、不妊症カップルの背景にある要因が影響している可能性も指摘されています。

4. 異所性（子宮外）妊娠

   子宮内に胚を戻しても、約1%の確率で異所性（子宮外）妊娠が起こることがあります。

5. 多胎妊娠（双子・三つ子など）

   複数の胚を移植すると、多胎妊娠のリスクが高まります。

   多胎妊娠は早産や低出生体重児、妊娠高血圧症などのリスクが高くなるため、当院では原則として移植する胚の数を1個に制限しています。

6. 治療が途中で中止になる可能性

   卵胞が十分に育たない、採卵しても卵子が得られない、受精しない、胚が育たないなどの理由により、予定していた治療を最後まで行えないこともあります。

7. 不測の事態による影響

   地震や火災、水害、突然の停電などの災害により、胚を保管している機器の破損や停止などが起こる可能性はゼロではありません。

   また、当院が閉院となる場合には事前にご連絡いたしますが、医師の急逝など予測できない事情により、十分なご説明ができないまま体外受精・胚移植が中止となる可能性もあります。

体外受精・胚移植は、適切なケースで行えば高い効果が期待できる治療法です。一方で、いくつかのリスクも伴いますので、メリットとデメリットの両方について十分にご理解いただくことが大切です。

治療を始める際には、担当医とよく相談し、ご自身が納得した上で進めていきましょう。ご不明な点や不安なことがあれば、遠慮なく担当医にお尋ねください。

他治療法の選択肢について

体外受精・胚移植の適応によっては他の治療法の選択肢もあります。卵管閉塞による卵管性不妊症の場合、腹腔鏡または卵管鏡による卵管形成術などにより卵管機能が改善することがあります。

また、軽度の男性不妊症の場合は、泌尿器科的診察により精索静脈瘤などが発見されることもあり外科的治療により改善できる場合があります。

体外受精・胚移植をやめる目安

体外受精・胚移植での成功率は限られており、複数回施行しても妊娠に至らない場合、いつまで治療を続行するかどうか悩まれることがあります。

あくまでも治療をやめるか続けるかはご夫婦で話し合われて決めていただくことで我々は治療の要請があれば最大限の努力をいたします。

しかし、体外受精・胚移植を含め現在の不妊治療は必ず妊娠するとは限らない先の見えない治療です。実際にタイミング法や人工授精などの一般不妊治療で妊娠できる人が約40％、体外受精・胚移植などの高度不妊治療で妊娠できる人が約30％といわれています。

これは体外受精・胚移植まで行っても妊娠できない人が約30%いるということです。以下に当院での治療をやめる目安をいくつかあげます。

1. 体外受精・胚移植反復不成功

   体外受精・胚移植で妊娠した患者さんの体外受精施行回数を調べると5回目までに妊娠しているケースがほとんどで6回目以降の体外受精で妊娠したケースは極めて少ないというのが実情です。

2. 卵巣予備能低下

   卵巣内の卵子数は有限で、年齢では46歳以上、または卵巣予備能の指標である血中基礎FSH値が25以上、AMH0.1未満などの場合、卵子がほとんど残っていないと考えられます。

   ゴナドトロピン大量投与をしても卵胞が発育しない可能性が高く、妊娠成立はかなり困難になります。

3. 着床不全、子宮内膜厚菲薄

   体外受精・胚移植での妊娠例は採卵時の子宮内膜の厚さが6mm以上で3層構造の場合が多いといわれています。

   いろいろな治療を行ったが子宮内膜が厚くならない、または排卵誘発使用周期、凍結胚移植併用の自然周期、人工周期でも子宮内膜が6mm以下で3層構造にならない場合などは妊娠成立がかなり難しくなります。

4. その他、原因不明で毎回胚の質が不良の場合など

   セカンドオピニオンを求めて他院を受診される場合や他院で治療をお考えの場合は遠慮せずに担当医に相談してください。

   患者さんの当院での治療につきましては要請があればいつでも貸し出しおよび紹介状の作成をさせていただきます。